شرححال و نوت
قالبِ شرححال بر اساس بخش و شکایت اصلی، و مولد نوت استاندارد برای کپی در HIS یا پرونده. همهچیز در مرورگر شما میماند و به سرور فرستاده نمیشود.
قالبِ استانداردِ H&P — برای بیشترِ بخشها همین کافی است.
نوشتن — عمومی (داخلی و جراحی)
شکایت و شرح بیماری
OPQRST را کامل کن و سیر را بر حسب زمان بنویس.
سوابق
اگر ندارد «بدون حساسیت شناختهشده» بنویس — خالی گذاشتن یعنی نپرسیدی.
سیگار (Pack/Year)، الکل، مواد، شغل، سفر.
معاینه و جمعبندی
موارد جا افتاده
- شکایت اصلی نوشته نشده.
- شرح بیماری فعلی خالی است.
- سابقهی حساسیت دارویی ثبت نشده — حتی «بدون حساسیت» باید نوشته شود.
- داروهای فعلی بیمار ثبت نشده.
- علائم حیاتی ثبت نشده.
- فهرست مشکلات و تشخیص افتراقی خالی است.
- برنامه (Plan) نوشته نشده.
خروجی
شرححال عمومی (داخلی و جراحی)